Ce documente sunt necesare pentru obținerea formularului E 112 ?

Aș dori să știu ce documente trebuie să depun la Casa de Asigurări de Sănătate Prahova în scopul eliberării formularului E 112 , pe baza căruia pot primi tratament în străinătate.
Iulia Rădulescu, Ploiești

Formularul E 112/S2 se adresează persoanelor asigurate și membrilor de familie ai acestora care sunt autorizați de casele de asigurări de sănătate să se deplaseze pe teritoriul unui alt stat membru al UE pentru a primi acolo tratament. Cererea pentru eliberarea documentului trebuie însoțită de următoarele documente: copia de pe actul de identitate, dosarul medical, din care să rezulte diagnosticul și recomandarea medicală, raportul medical întocmit de medicul specialist curant, confirmarea scrisă din partea unității sanitare din statul membru UE în care se intenționează efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda serviciul medical în baza formularului E112/S2. Raportul medical trebuie întocmit de un medic dintr-o unitate sanitară județeană sau universitară, aflată în relații contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România. În raport trebuie menționat motivul pentru care serviciul medical respectiv nu poate fi acordat în nicio unitate sanitară din România.